首 頁(yè)曹劍峰：醫(yī)保支付方式改革的實(shí)施——A計(jì)劃？B計(jì)劃？
去年5月21日，國(guó)家醫(yī)保局、財(cái)政部、國(guó)家衛(wèi)生健康委、國(guó)家中醫(yī)藥局《關(guān)于印發(fā)按疾病診斷相關(guān)分組付費(fèi)國(guó)家試點(diǎn)城市名單的通知》（醫(yī)保發(fā)﹝2019﹞34號(hào)）。通知中關(guān)于試點(diǎn)工作第五條是這樣表述的：
五是加強(qiáng)對(duì)醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的管理：要指導(dǎo)參與DRG試點(diǎn)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)完善內(nèi)部醫(yī)療管理制度，強(qiáng)化醫(yī)療行為、病案編碼、服務(wù)質(zhì)量等方面的監(jiān)管，健全以保證質(zhì)量、控制成本、規(guī)范診療、提高醫(yī)務(wù)人員積極性為核心的管理機(jī)制，充分發(fā)揮醫(yī)保支付的激勵(lì)約束作用。各試點(diǎn)城市在開(kāi)展DRG試點(diǎn)的同時(shí)，要進(jìn)一步完善醫(yī)保總額預(yù)算管理制度，對(duì)不能采用DRG結(jié)算的病例，進(jìn)一步推進(jìn)依據(jù)大數(shù)據(jù)的按病種付費(fèi)、按床日付費(fèi)和按人頭付費(fèi)工作，建立多元復(fù)合醫(yī)保支付體系。
2019年10月發(fā)布了《(CHS-DRG)分組與付費(fèi)技術(shù)規(guī)范》，從上圖的分組思路來(lái)看，采取了“自上而下”的分組模式，主要分為以下三個(gè)步驟：
（1）以病案首頁(yè)的主要診斷為依據(jù)，以解剖和生理系統(tǒng)為主要分類特征，參照ICD-10將病例分為主要診斷大類（Majordiagnostic categories，MDC）。
（2）在各大類下，再根據(jù)治療方式將病例分為“手術(shù)”、“非手術(shù)”和“操作”三類，并在各類下將主要診斷和或主要操作相同的病例合并成核心疾病診斷相關(guān)組（ADRG），在這部分分類過(guò)程中，主要以臨床經(jīng)驗(yàn)分類為主，考慮臨床相似性，統(tǒng)計(jì)分析作為輔助。
（3）綜合考慮病例的其他個(gè)體特征、合并癥和并發(fā)癥，將相近的診斷相關(guān)分組細(xì)分為診斷相關(guān)組，即DRG，這一過(guò)程中，主要以統(tǒng)計(jì)分析尋找分類節(jié)點(diǎn)，考慮資源消耗的相似性。
根據(jù)“通知”中指出的：各試點(diǎn)城市及所在省份要在國(guó)家DRG付費(fèi)試點(diǎn)工作組的統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)下，按照“頂層設(shè)計(jì)、模擬測(cè)試、實(shí)際付費(fèi)”三步走的思路，確保完成各階段的工作任務(wù)，確保2020年模擬運(yùn)行，2021年啟動(dòng)實(shí)際付費(fèi)。由于項(xiàng)目還在試點(diǎn)過(guò)程中，試點(diǎn)工作的難度還在于基于國(guó)家二級(jí)目錄之下的各地三級(jí)目錄的細(xì)化與測(cè)算。無(wú)論是“歷史數(shù)據(jù)法”還是“作業(yè)成本法”，數(shù)據(jù)口徑與標(biāo)準(zhǔn)、數(shù)據(jù)質(zhì)控、數(shù)據(jù)分析都具有較高的技術(shù)難度。但這卻是病種支付最為關(guān)鍵的一步，預(yù)計(jì)明年試點(diǎn)單位達(dá)到啟動(dòng)實(shí)際付費(fèi)的能力，還是有相當(dāng)大的操作難度。目前試點(diǎn)效果還未顯現(xiàn)，暫時(shí)還無(wú)法做出比較全面的評(píng)估。
今年疫情期間2月25日中共中央國(guó)務(wù)院發(fā)布了《關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見(jiàn)》，意見(jiàn)共28條，其中在“建立管用高效的醫(yī)保支付機(jī)制”一章中的第十四條是這樣表述的：
（十四）持續(xù)推進(jìn)醫(yī)保支付方式改革。完善醫(yī)保基金總額預(yù)算辦法，健全醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間協(xié)商談判機(jī)制，促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)集體協(xié)商，科學(xué)制定總額預(yù)算，與醫(yī)療質(zhì)量、協(xié)議履行績(jī)效考核結(jié)果相掛鉤。大力推進(jìn)大數(shù)據(jù)應(yīng)用，推行以按病種付費(fèi)為主的多元復(fù)合式醫(yī)保支付方式，推廣按疾病診斷相關(guān)分組付費(fèi)，醫(yī)療康復(fù)、慢性精神疾病等長(zhǎng)期住院按床日付費(fèi)，門診特殊慢性病按人頭付費(fèi)。探索醫(yī)療服務(wù)與藥品分開(kāi)支付。適應(yīng)醫(yī)療服務(wù)模式發(fā)展創(chuàng)新，完善醫(yī)保基金支付方式和結(jié)算管理機(jī)制。探索對(duì)緊密型醫(yī)療聯(lián)合體實(shí)行總額付費(fèi)，加強(qiáng)監(jiān)督考核，結(jié)余留用、合理超支分擔(dān)，有條件的地區(qū)可按協(xié)議約定向醫(yī)療機(jī)構(gòu)預(yù)付部分醫(yī)保資金，緩解其資金運(yùn)行壓力。
同一個(gè)疾病診斷可以有疾病的不同階段、不同嚴(yán)重程度和復(fù)雜性，與個(gè)體特異性、治療方法多樣性對(duì)醫(yī)療資源消耗不確定性造成直接影響，同時(shí)政府、醫(yī)保、醫(yī)院的治理和管理對(duì)規(guī)劃、支付、運(yùn)營(yíng)等的要求越來(lái)越精細(xì)，與之對(duì)應(yīng)的病種分組目錄也必須形成細(xì)分體系，不僅要有細(xì)化病種分組目錄對(duì)應(yīng)微觀管理，也要有細(xì)化目錄的聚類病種目錄對(duì)應(yīng)宏觀調(diào)控。如上圖所示，利用大數(shù)據(jù)的優(yōu)勢(shì)，對(duì)最細(xì)化目錄向上進(jìn)行逐層的聚類和收斂，形成一套“自下而上”的包含三級(jí)目錄的“大數(shù)據(jù)病種組合”病種組合主目錄體系，滿足不同的應(yīng)用需求。
三級(jí)目錄
三級(jí)目錄是基于大數(shù)據(jù)對(duì)同一診斷下不同治療方式共性特征（相同診斷、治療方式的資源消耗相近）的聚類組合，是“大數(shù)據(jù)病種組合”的基礎(chǔ)目錄庫(kù)，其組內(nèi)差異度小，用于擬合不同病種組合的成本基線，確定支付標(biāo)準(zhǔn)從微觀角度支撐疾病的按病種分值支付與個(gè)案審計(jì)。
三級(jí)目錄按例數(shù)維度收斂形成核心病種與綜合病種，可利用疾病嚴(yán)重程度、腫瘤嚴(yán)重程度以及年齡進(jìn)行校正，以更精準(zhǔn)地還原成本。目前三級(jí)目錄中核心病種1.4萬(wàn)余組，綜合病種2499組。
二級(jí)目錄
一級(jí)目錄
主索引建立
基于個(gè)性數(shù)據(jù)特征的輔助目錄（基于多元個(gè)性的矯正）
分階段實(shí)現(xiàn)初步的全國(guó)統(tǒng)一目錄
從上述“A計(jì)劃”與“B計(jì)劃”兩個(gè)方案的表述及其差異來(lái)進(jìn)一步分析：“大數(shù)據(jù)病種組合”的應(yīng)用得到了政府部門越來(lái)越高的重視，這也是和“大數(shù)據(jù)”方法“多元化”要素的天然優(yōu)勢(shì)是分不開(kāi)的：基于大數(shù)據(jù)的病種分值付費(fèi)以“全樣本”入組、“多層級(jí)”管理及“精細(xì)化”監(jiān)測(cè)的形式，著眼于社會(huì)治理、醫(yī)保風(fēng)險(xiǎn)、醫(yī)院發(fā)展和公眾需求等宏觀、微觀視角，建立醫(yī)保資源與醫(yī)院發(fā)展的平衡，促進(jìn)醫(yī)療服務(wù)供需之間的平衡。這種平衡機(jī)制會(huì)對(duì)既有的醫(yī)療服務(wù)生態(tài)格局造成積極影響，依托方法與制度優(yōu)勢(shì)，大數(shù)據(jù)病種組合對(duì)醫(yī)療服務(wù)的各環(huán)節(jié)評(píng)價(jià)有極強(qiáng)的兼容性與適應(yīng)性，能采取合適的策略促進(jìn)按病種分值付費(fèi)的落地，在不同領(lǐng)域形成效益，具體表現(xiàn)在以下幾個(gè)方面：
“大數(shù)據(jù)病種組合”病種分值付費(fèi)基于現(xiàn)代化治理理念，融合病種組合、支付標(biāo)準(zhǔn)、監(jiān)督管理、激勵(lì)等措施形成完整的政府治理體系，不是簡(jiǎn)單改變支付方式。“大數(shù)據(jù)病種組合”使政府、醫(yī)保、醫(yī)院各方建立了統(tǒng)一價(jià)值尺度，以隨形勢(shì)的變化而動(dòng)態(tài)適應(yīng)的分組機(jī)制、完善的監(jiān)管體系，減少醫(yī)療機(jī)構(gòu)利用政策的不完善爭(zhēng)取最大收益的可能，確保政策的長(zhǎng)期可持續(xù)發(fā)展；同時(shí)“大數(shù)據(jù)病種組合”的應(yīng)用促進(jìn)政府從傳統(tǒng)行政管理向標(biāo)準(zhǔn)引領(lǐng)的治理模式轉(zhuǎn)變，增進(jìn)了管理的透明度與公平性，促使各方以主動(dòng)的溝通與合作取代博弈，有效推動(dòng)醫(yī)保資源利用與區(qū)域、醫(yī)院發(fā)展的平衡。
醫(yī)保標(biāo)準(zhǔn)更科學(xué)：“大數(shù)據(jù)病種組合”以超過(guò)99%的入組率覆蓋全樣本數(shù)據(jù)，平均組內(nèi)變異系數(shù)0.6左右，能更客觀體現(xiàn)疾病嚴(yán)重程度、治療復(fù)雜程度、資源消耗水平和醫(yī)療服務(wù)成本的實(shí)際狀況，減少交叉互補(bǔ)。 醫(yī)保支付更精準(zhǔn)：“大數(shù)據(jù)病種組合”結(jié)合了“歷史數(shù)據(jù)法”與“作業(yè)成本法”的“精髓”——不僅來(lái)源于往期的收入數(shù)據(jù)，而且綜合考慮了醫(yī)療的成本，利用分值單價(jià)、成本效率的優(yōu)質(zhì)區(qū)間確定每一個(gè)病種組合的定位及支付標(biāo)準(zhǔn)，減少了往期病案數(shù)據(jù)中不合理費(fèi)用的影響，在一定意義上形成了對(duì)資源過(guò)度利用的校正，實(shí)現(xiàn)對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)成本及效率的客觀評(píng)價(jià)，使醫(yī)保支付更為精準(zhǔn)。 醫(yī)保監(jiān)管更智能：“大數(shù)據(jù)病種組合”除針對(duì)疾病與治療的共性特征建立分組外，還建立輔助目錄分析疾病治療方式的均衡性與醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)，形成了完善的醫(yī)保智能監(jiān)管體系，貫徹“事前、事中、事后”監(jiān)管原則，充分運(yùn)用大數(shù)據(jù)、互聯(lián)網(wǎng)等手段創(chuàng)新醫(yī)保監(jiān)督管理模式，快速、精準(zhǔn)地發(fā)現(xiàn)并管理醫(yī)保償付中的高風(fēng)險(xiǎn)案例，規(guī)范醫(yī)療行為、避免醫(yī)保欺詐，降低醫(yī)保支付風(fēng)險(xiǎn)。
醫(yī)院發(fā)展有保障：“大數(shù)據(jù)病種組合”能隨臨床技術(shù)的發(fā)展、醫(yī)保目錄的更新，以全樣本數(shù)據(jù)真實(shí)反映臨床病種的變化，根據(jù)臨床診斷和治療方式快速形成新的組合，動(dòng)態(tài)調(diào)整目錄庫(kù)以形成支付；同時(shí)“大數(shù)據(jù)病種組合”能客觀反映疾病嚴(yán)重程度，體現(xiàn)高難度技術(shù)組合，形成針對(duì)疾病的個(gè)性化的支付，因此醫(yī)院不必受限于醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)，可結(jié)合自身定位確定學(xué)科發(fā)展方向，促進(jìn)區(qū)域醫(yī)療水平的整體提升。
醫(yī)院運(yùn)營(yíng)有方向：“大數(shù)據(jù)病種組合”建立了醫(yī)院運(yùn)營(yíng)和醫(yī)保資源平衡的機(jī)制，醫(yī)療機(jī)構(gòu)圍繞標(biāo)準(zhǔn)確立醫(yī)院運(yùn)營(yíng)的方向，實(shí)現(xiàn)以收入為中心到以質(zhì)量和成本為中心的轉(zhuǎn)變，做好結(jié)余留用，促進(jìn)成本效益最大化；“大數(shù)據(jù)病種組合”所建立的應(yīng)用體系不僅能應(yīng)用于醫(yī)保，也能延伸到醫(yī)院形成管理指標(biāo)，建立基于全面預(yù)算的現(xiàn)代化醫(yī)院運(yùn)營(yíng)模式，形成科學(xué)運(yùn)營(yíng)管理機(jī)制。
醫(yī)院行為有規(guī)范：“大數(shù)據(jù)病種組合”基于大數(shù)據(jù)客觀反映醫(yī)療機(jī)構(gòu)定位與服務(wù)能級(jí)，并形成評(píng)價(jià)疾病資源消耗與服務(wù)成本的“度量衡”，促進(jìn)各醫(yī)療機(jī)構(gòu)合理收治與定位相符的病例，落實(shí)分級(jí)診療制度和資源梯度利用機(jī)制；“大數(shù)據(jù)病種組合”圍繞主目錄與輔助目錄建立完善的監(jiān)管體系，分析同一診斷不同治療方法、醫(yī)療行為分布的數(shù)據(jù)特征，對(duì)治療方式采用的合理性進(jìn)行甄別與評(píng)價(jià)，促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)針對(duì)同一診斷不同治療方式選擇的規(guī)范，形成技術(shù)應(yīng)用與醫(yī)保支付之間的平衡。
進(jìn)入大數(shù)據(jù)時(shí)代，我國(guó)制度的優(yōu)勢(shì)使得醫(yī)療數(shù)據(jù)充分集聚，為病種組合的“隨機(jī)”、“均值”賦予了更精準(zhǔn)的能力。“大數(shù)據(jù)應(yīng)用”改變了樣本推算總體的仿真、預(yù)測(cè)乃至精算模式，利用真實(shí)、全量數(shù)據(jù)客觀還原病種變化的現(xiàn)實(shí)，通過(guò)對(duì)疾病共性特征及個(gè)性變化規(guī)律的發(fā)現(xiàn)，建立醫(yī)療服務(wù)的“度量衡”體系，較為客觀的擬合成本、測(cè)算定價(jià)，形成對(duì)醫(yī)保支付方式改革的重要技術(shù)支撐，并且不斷推動(dòng)“建立管用高效的保支付機(jī)制”走向深入。
