近些年，隨著與醫院診療水平、服務質量和收入息息相關的政策和評價體系對醫療數據提出更高要求，醫院病歷質量高低已經成為各項評價工作的關鍵因素。在醫院高質量發展的背景下，如何通過AI等新一代技術提升病歷質量逐漸成為各家醫院的重要課題。近日，多位病歷質量管理和醫療信息化專家圍繞“利用AI技術提升病歷病案質量”主題，共同探討了AI助力病歷質量提升的新模式。

　　一 政策：醫療質量評價體系推動醫院信息化建設

　　“醫療數據，特別是病歷數據，正在發揮著舉足輕重的作用。”中國醫院協會信息專業委員會主任委員王才有表示，隨著我國提出醫院高質量發展要求，病歷質量已經從醫療安全逐漸覆蓋至績效考核、等級評審、經濟收入等多個方面，而多項指標的考核也對病歷質量和醫院信息化建設提出了“硬核考驗”。如何應對這場考驗？公立醫院高質量發展行動的智慧醫院建設中明確：人工智能技術的研究和應用。

　　對于醫療質量評價體系的變化，國家病案管理質量控制中心主任王怡提出，《病案管理質量控制指標（2021年版）》等政策的發布不僅統一、細化了病歷內涵質量檢查標準，還形成了信息時代下病案管理踐行科學化、精細化、高質量發展的具體行動。如何通過“AI+專家”質控的方式，形成覆蓋病歷書寫基礎、環節和終末全程質量監管的長效機制，正在成為醫院促進病歷內涵質量持續提升、確保臨床數據質量的重要措施。而在此基礎上才能更好地支撐公立醫院績效考核，做到醫療質量評價決策的科學化、精細化，助力醫院高質量發展。

　　二 案例：AI質控助力醫院實現全量病歷質控

　　“醫院病歷質量管理工作一直存在著多個問題，例如質控方式以人工抽查為主，只能覆蓋3%-5%的病歷；缺乏專業質控人才，且現有質控人員負擔較重；依賴終末質控，科室自查效果欠佳。”首都醫科大學宣武醫院信息中心主任梁志剛提出，由于臨床工作繁忙，此前病歷質控工作幾乎全都壓在了質控科和病案室，這種方式不僅效率低，而且難以形成有效的質量管理體系。他表示，在宣武醫院與惠每科技合作的幾年里，雙方共同針對病案質量管理存在的問題，基于CDSS將醫院病歷質控流程進行了重塑，把質控環節前移至臨床且覆蓋了所有病歷，人工抽查數量大幅提升，有效提升了全院病歷質量，完成了病歷質量管理的正向循環。

　　為了發揮AI技術優勢，雙方結合質控指標和臨床現狀，圍繞病歷規范性、及時性、完整性、一致性、主診斷錯誤、其他診斷遺漏、首頁手術遺漏等，共上線應用了89條規則，輔助醫生持續提升病歷質量。梁志剛主任表示，“目前醫院已經有效緩解了病歷不合理復制、填寫不完整不及時等形式問題。接下來，醫院將嘗試通過內涵質控規則建設、引入大模型技術等方式，進一步嘗試提升病歷內涵質量。”

　　三 前沿：應用大模型技術提升病歷內涵質量

　　惠每科技副總裁張營表示，將CDSS應用于病歷質控場景，一方面是基于政策的引領，另一方面是看到了醫院實際需求。為了做好這項工作，惠每科技不斷在完善知識圖譜和規則引擎，升級技術和算法，以及優化服務保障機制等方面持續發力。

　　“通過前期超過900家醫院的合作，惠每科技積累了深厚的數據治理經驗并形成了方法論，這為大模型醫院業務場景下的應用打下了堅實基礎。”惠每科技首席醫療官、解決方案中心主任蔣宋怡介紹了惠每醫療大模型在病歷內涵質控場景下的應用與實踐。他表示，基于惠每的數據治理能力、醫學知識庫、惠每醫學知識圖譜，再結合醫院私有數據對行業大模型進行監督微調和強化學習，并通過與硬件廠家攜手進行推理加速技術應用，使得大模型惠每病歷內涵質控能在院內私有環境下部署應用，所需硬件資源大大減少，第一批內涵質控點準確率全部在90%以上，平均95%左右，幫助醫院病歷內涵質控效率提升7-8倍。蔣宋怡談到，大模型參數不是越多越好，在類似病歷內涵質控的“窄”場景下，高精度的“小”模型從滿足需求和平衡硬件投入以及保證數據安全等方面在現階段更有實用價值。

　　對于未來AI技術在病歷質量管理中的發展方向，中國醫院協會信息專業委員會副主任委員劉海一認為，我國醫療質量評價體系有力推動了醫院病歷質量提升和醫院信息化建設的腳步，如何利用AI技術適應時代要求，是各家醫院和醫療信息化廠商需要共同探索完成的任務。在這個過程中，既需要有大模型等新技術的開發和應用，還需要在保障醫療安全的前提下發揮實際作用。醫院要根據政策和實際剖析發展中的問題，廠商要與醫院緊密結合尋找“解題答案”，只有讓AI技術在使用者和開發者之間形成正向循環，才能將它實際應用到病歷質量管理工作當中。

　　（本文由惠每科技供稿）